淺談膽石癥的溶石療法
發(fā)表于：2015-08-19作者： 瀏覽：4181
淺談膽石癥的溶石療法
江蘇省南京市玄武區(qū)同仁醫(yī)院結(jié)石�？疲�210000） 徐家慶
據(jù)國內(nèi)外資料表明，患膽道系統(tǒng)結(jié)石的人約占人口比例的10%左右，一般而言，國外以膽固醇性結(jié)石占多數(shù)，我國以膽色素性結(jié)石及混合含鈣性結(jié)石占多數(shù)，然而隨著國內(nèi)生活水平的普遍提高，食譜的改變，我國膽固醇性結(jié)石也呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，如何有效地防治結(jié)石越來越受到醫(yī)學界的重視。目前臨床治療結(jié)石的方法繁多，主要有溶、排、碎、取四種方法，碎、取屬手術(shù)治療范疇，有一定適應(yīng)癥和必須的手術(shù)特征，一般不作為首選的治療方法；溶石療法實際上是集溶、排、防三位一體的復合性療法。
我院結(jié)石專科自1993年開展溶石療法以來，積累了一定的治療經(jīng)驗，尤其近二年來我們引用著名結(jié)石專家謝石方教授研制的肝膽結(jié)石片為溶石主藥，輔以我院研配的協(xié)定方化石散Ⅰ至Ⅲ號治療膽道系統(tǒng)結(jié)石，通過500例膽石癥患者的臨床驗證，取得了顯著療效�，F(xiàn)將我們的治療體會報導如下以供同道參考。
1 500例膽石癥患者服藥后的臨床療效觀察，見附表。
附表 500例膽石癥患者服用溶石藥物的臨床療效觀察
驗證例數(shù)
治療三個月
治療六個月
治療十二個月
治愈
顯效
有效
無效
治愈
顯效
有效
無效
治愈
顯效
有效
無效
膽囊結(jié)石
100
10
19
54
17
17
38
32
13
36
26
27
11
膽總管結(jié)石
150
72
38
32
8
94
24
14
8
118
16
8
8
膽內(nèi)膽管結(jié)石
250
62
82
102
4
81
128
48
3
181
31
35
3
合計
500
144
139
188
29
192
190
94
24
335
73
70
22
注：本臨床驗證病例，按勞取酬中華人民共和國藥政局1989年新藥（中藥）臨床研究指導原則，肝內(nèi)結(jié)石<0.5cm，膽總管結(jié)石< 1.0 cm，膽囊結(jié)石< 0.5 cm的原發(fā)性或多發(fā)性結(jié)石，本表治療3個月、6個月、12個月的臨床療效為連續(xù)性療效，"治療6個月"欄包括"治療3個月"結(jié)果，"治療12個月"欄包括"治療6個月"結(jié)果。
2 結(jié)石的治療方法、用藥體會及注意事項
2 1 在膽囊內(nèi)形成的單個、體大、質(zhì)地堅硬、外表光滑，色灰白或淡黃色的圓形或橢圓形結(jié)石多為膽固醇性結(jié)石。此類結(jié)石患者平時嗜食葷菜，體形一般較肥胖，有相當一部份人除餐后稍有脹痛外，一般無癥狀表現(xiàn)。該類結(jié)石由于體大、結(jié)構(gòu)緊密、硬度高，治療上我們主張先碎石再溶石，這樣可以縮短療程，對一些不愿碎石或不宜碎石患者也可單純采用溶石療法，只是療程偏長。具體用藥方法為：肝膽結(jié)石片每日3次，每次6片，化石散Ⅱ每日2～3次，每次1袋（餐后半小時服用）或加服熊去氧膽酸片，每日3次，每次200毫克（4片），三個月為一療程。待結(jié)石溶至0.7 cm以下改用快速排石法將膽囊內(nèi)結(jié)石在短期內(nèi)排盡。結(jié)石排盡后仍需減半量，服藥一個療程以期根治。
快速排石法：每天下午2點口服肝膽結(jié)石片6片；下午3～6點深部肌肉注射黃體酮注射液60毫克（3支）擴張膽管，每日一次，夜晚10點口服肝膽結(jié)石片12片，30分鐘后細嚼豬油煎蛋2個，以利排石，部分患者排石時有一定性的疼痛。該法為謝石方教授所創(chuàng)立，適用于膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石1.2 cm以下，膽囊無炎癥，功能良好者，我們認為對小于1 cm的膽總管結(jié)石與小于0.7 cm的膽囊內(nèi)結(jié)石，運用此法更為妥當。
2 2 在肝內(nèi)膽管、膽總管內(nèi)形成的結(jié)石以膽色素性結(jié)石占大多數(shù)，此類結(jié)石患者體質(zhì)一般較弱，常因結(jié)石阻塞膽道，膽汗瘀積，膽道感染，炎癥反復發(fā)作，發(fā)作靜止期患者一般表現(xiàn)為右上腹悶脹隱痛，乏力，面色萎黃，精神疲憊，食欲不振，大便干結(jié)或便溏，如結(jié)石較大阻塞嚴重者，可使膽道高壓、膽汗返流，肝細胞受損，造成阻塞性黃疸，阻塞引發(fā)急性感染者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、夏柯氏三聯(lián)癥，如不及時治療，進一步尚可導致急性梗阻性化膿化膽管炎、感染性休克、敗血癥等一系列嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。對此類結(jié)石患者只要我們能掌握病情的轉(zhuǎn)歸，把握時機，及時足量用藥，一般均可取得顯著療效。對發(fā)作靜止期阻塞不甚嚴懲的結(jié)石，服肝膽結(jié)石片每日3次，每次8片，化石散Ⅰ號每日3次，每次一袋，三個月為一療程；對結(jié)石過大，阻塞較重并有嚴重并發(fā)癥的患者，當先積極治療并發(fā)癥，待病情穩(wěn)定后仍可考慮先采取溶石療法，往往亦可取得意想不到的療效。
膽色素性結(jié)石質(zhì)地松脆，狀如桑椹，一觸即碎，故結(jié)石雖大亦可采用溶石療法一試；根據(jù)該類結(jié)石復發(fā)率高、反復感染發(fā)病率高的特點，即使結(jié)石排盡后仍當減量，堅持半量服肝膽結(jié)石片6～12個月，部分多次復發(fā)的結(jié)石性膽汁患者更當長期少量服用為妥。
2 3 在膽囊內(nèi)形成的多發(fā)性結(jié)石或泥沙樣結(jié)石以混合含鈣性結(jié)石為主，該類結(jié)石患者大多數(shù)伴有慢性膽囊炎，白天結(jié)石沉積在膽囊底部，患者一般無明顯膽絞痛，只表現(xiàn)為右上腹隱隱脹痛或向后背及右肩胛放射痛，脂肪餐后關(guān)頭加重，夜晚尤其在晚餐多食油膩后，當左側(cè)臥位睡時，由于重力的關(guān)系，結(jié)石壅阻在膽囊頸部，膽囊的收縮排放不能將結(jié)石排出，極易產(chǎn)生嵌頓，誘發(fā)膽絞痛，甚至導致膽囊炎急性發(fā)作。對嵌頓較輕者，只需改變體位使結(jié)石返回膽囊內(nèi)，或一次頓服肝膽結(jié)石片12片，膽絞痛立可緩解。對嵌頓較重，導致炎癥急性發(fā)作者當需配合利膽、消炎、解痙止痛等法，待癥狀控制穩(wěn)定后，再行溶石療法，服肝膽結(jié)石每日3次，每次6片，化石散Ⅲ號每日2～3次，每次1袋，3個月為一療程，一般說來服藥一個療程后，膽囊功能可見明顯改善，同時結(jié)石也可在原有基礎(chǔ)上有所溶減，一旦膽囊功能恢復正常，結(jié)石溶減在0.5cm左右，數(shù)量占膽囊1/3以下，膽汗透聲好者可采取快速排石法（方法同上），在短期內(nèi)將結(jié)石排盡。排盡后仍需堅持減半量服肝膽結(jié)石片3～6月以期根治。
混合含鈣性結(jié)石既不膽固醇性結(jié)石那么堅硬，又不同膽紅素結(jié)石那么松脆，質(zhì)地中度，所以在溶石過程中，我們發(fā)現(xiàn)許多患者服藥1～2個月后結(jié)石不但不小反而增大，部分病員甚至3個月后，B超復查仍有增大趨勢，可能是中藥的有效成份如黃芩甙、大黃酸等與結(jié)石中的鈣離子相螯合，使得結(jié)石的體積膨脹，結(jié)構(gòu)松散，往往明顯的療效就在于堅持一下的服藥之中。
2 4 結(jié)石患者在服藥期間須忌酒、辣椒及濃茶。要有合理的飲食結(jié)構(gòu)，如食物的粗細搭配（即酸堿搭配，因葷食品屬酸性食物，蔬菜水果屬堿性食品）以及良好的生活習慣，穩(wěn)定的情緒均較重要。尤以晨起不宜空腹，早餐時食些生姜片或生姜水，可利膽，溫經(jīng)散寒；午餐適當食些葷菜以增進膽囊功能，促進膽汗分泌，晚餐宜食清淡，易消化食物，以減少胃腸負擔。平時多食黑木耳、香菇、新鮮蔬菜、水果、山楂、黑芝麻、核桃、蜂蜜、醋等食品，因此類食品既可滋補身體，提高免疫能力，又可促進溶石，有利于大便通暢、更利于結(jié)石的排出。
3 溶石藥物的主要成份及藥理機制
3 1 肝膽結(jié)石片由黃蓮、吳萸、良姜、香附、枳殼、白術(shù)、建曲、牛膽浸膏藥等14味中藥組成，為謝石方教授在其祖?zhèn)髅胤交A(chǔ)上研制而成，現(xiàn)代藥理研究證明該藥對動物血清及膽汗中的膽固醇均有顯著降低作用，且能促進膽汗酸鹽的分泌，增強膽囊的收縮，舒張奧的氏括約肌，抑制細菌，抑制β葡萄糖酸酶的活性，能有效控制膽汗中游離膽紅素的產(chǎn)生，對膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合含鈣結(jié)石均有較好的溶石效果，屬廣譜溶石藥。
3 2 化石散Ⅰ號由茵陳、柴胡、川楝、烏梅、金錢草、丹參等10味中藥組成，是針對膽色素結(jié)石而設(shè)立，具有清肝利膽、安蛔止痛、溶石排石之功效；化石散Ⅱ號由山楂、雞內(nèi)金、萊菔子、柴胡、枳殼、急性子等10味中藥組成，是針對膽固醇性結(jié)石而設(shè)立，具有疏肝利膽、消積和胃、溶石化瘀之功效；化石散Ⅲ號是針對混合含鈣結(jié)石而設(shè)立，由柴胡、黃芩、姜半夏、蘇梗、威靈仙、大黃等10味中藥組成，具有疏肝利膽、理氣和胃、消溶結(jié)石之功效。臨床驗證表明化石散Ⅰ至Ⅲ號作為輔治藥，對主藥肝膽結(jié)石片起到增效作用。
綜上所述，溶石療法主要是通過口服溶石藥物經(jīng)胃腸消化吸收其有效成份，再經(jīng)胃腸淋巴系統(tǒng)及門靜脈系統(tǒng)進入肝臟，促進肝細胞分泌膽汁，并隨膽汁一同進入肝內(nèi)外膽管及膽囊與結(jié)石充分螯合起著溶石作用，使結(jié)石由大變小，由多變少逐步溶解消失，溶解后的結(jié)石碎屑隨膽汗的排入一同進入十二指腸，后經(jīng)腸道排出體外。一般而言膽汁中必須保持一定有效的溶石藥物濃度才能起到溶石作用，因此，該療法療程與進口西藥溶石藥相比，平均療程縮短1/3，但采用溶石療法的患者仍需要有一定的耐心與信心才會有效。
（1998-04-10收稿）本文編輯：鄭燕娜
刊于《醫(yī)藥實踐雜志》1999年第13卷第1期
