肝膽結(jié)石中藥溶石的現(xiàn)狀與展望
發(fā)表于：2015-08-19作者： 瀏覽：2760
肝膽結(jié)石中藥溶石的現(xiàn)狀與展望
山西省運城地區(qū)中醫(yī)院（044000） 暢達
由于生活習慣的改變和檢測手段的改進，肝膽系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率有逐年增長的趨勢。手術(shù)適應(yīng)證的局限及患者畏傷忌疼，顧及殘留病癥、致使手術(shù)療法在主客觀上均有一定困難，排石、碎石療法由于受結(jié)石大小及結(jié)石位置等因素的影響，適應(yīng)范圍亦有所限。如何使結(jié)石“就地自溶”則成為患者的良好愿望，溶廠療法亦就成為醫(yī)學界越來越關(guān)注的問題。
1 歷史的回顧
如就文字表面含義來講，早在西漢時期祖國醫(yī)學就已有了“溶石”的概念�！侗窘�(jīng)》云：消石“無毒，化七十二種石……”�！督饏T要略》亦有消石礬石散治療黑疸（當含有結(jié)石引起的阻塞性黃疸）的記載。之后，歷代本草多沿用其說，并以其義釋名。如《開寶本草》：“蓋以能消化結(jié)石，故名消石，非與樸硝、芒硝同類而有消石名也”。但是，由于前人所謂的“結(jié)石”病證是以尿中排出砂石而名，病證痊愈亦以自覺癥狀消失和尿中無砂石排出為標準而定，并無法得知體內(nèi)是否還有結(jié)石存在，所以其“化石”、“消石”之功，究系排石，還是溶石，抑或通治療使病情靜止，就不得而知了。故古人的“消石”，“化石”不能與今之“溶石”相等同。歷代本草所列述的消石、化石藥物，不見得就具有溶石的作用。但有一點則可以肯定，即遠在二千多年前，先人則已有以“溶石”法治療體內(nèi)的結(jié)石病的概念。
2 現(xiàn)狀的評估
自1891年Walkcr首創(chuàng)乙醚灌注溶石百余年來，膽結(jié)石的溶石研究一直是醫(yī)學界深切關(guān)注的課題，本世紀70年代后，口服溶石劑鵝去氧膽酸的熊氣氧膽酸相繼研制成功，為口服溶石藥物的應(yīng)用始開先河。80年代后由于甲基叔丁基醚等一些藥物的臨床應(yīng)用而使灌注溶石療法柳暗花明又重新引起重視。這些方法近20年來先后被引進我國，口服劑已經(jīng)推廣至基層，灌注法則限于一些有條件的研究單位，并未廣泛應(yīng)用于臨床。
中醫(yī)藥對肝膽結(jié)石治療的研究，一直多注重利膽排石，而有關(guān)溶石方藥的研究近十年方剛剛起步。朱培庭用豚鼠膽色素結(jié)石模型對膽寧片的防石作用與致石膽汁影響觀察發(fā)現(xiàn)：膽寧片能明顯降低肝臟，肝汁β—葡萄醛酸酶活力，降低膽汁中游離膽紅素與鈣離子含量，逆轉(zhuǎn)成石趨勢，使實驗動物的成石率由86.66％下降到26.66％，有明顯的防石作用。 朱氏通過體外溶石試驗證明孑者 總膽汁酸對膽固醇型與膽色素型混合結(jié)石均有良好的溶石作用，大黃蓖醌可促進肝汁分泌膽汁，具有利膽消炎作用。張祥德用三種不同濃度的硝石片煎劑（火硝、芒硝、綠礬、郁金、雞內(nèi)金、山楂）進行體外溶石試驗，結(jié)果表明硝石片確有消消炎解痙、降脂溶石作用，其全溶率為21.11％，總有效率為46.67％。實驗結(jié)果提示：溶石強度與硝石片濃度成正比。推測硝石片能促進肝臟某些酶的生成及活性，加速膽固醇的分解代謝，因而膽汁中膽固醇含量下降，膽鹽和磷脂的水平相對升高，增強和膽汁對膽固醇的溶解能力，使結(jié)石逐漸消溶。宋春甫測定口服舒膽合劑（金錢草、茵陳、郁金、木香、陳皮、大黃、虎枚、元參）的膽石病人血清及膽汁中游離鈣、鎂、銅的濃度明顯一目了然，促使膽汁流量增加，從而有溶石、防石的作用。鄧學稼通過對利膽沖劑的藥理研究，認為中藥有促進肝臟某些酶的生成，增加酶的活性，加速膽固醇的代謝分解，從而使膽汁中膽固醇含量下降，膽鹽與磷脂水平上升，增強膽汁對膽固醇溶解能力，使結(jié)石逐漸溶解。胡紹恒通過中藥溶解膽石的體外實驗證明，茵陳、虎杖、花蕊石、大黃對于膽固醇結(jié)石結(jié)石的溶解作用優(yōu)于鵝去氧膽酸。裴德愷等的實驗證明膽道排石湯（金錢草、虎杖、梔子、木香、枳殼、元胡、大黃、芒硝）雖無明顯的溶石作用，但能減少膽汁中人沉淀壓積，抑制膽汁中的β—葡萄醛酸酶活性，減少非結(jié)合性膽色素的含量，從而防止膽色素結(jié)石的形成。
近些年來，關(guān)于溶石治療肝膽結(jié)石的臨床報告明顯增多，突出反映了“溶石療法”的社會需求和醫(yī)學界的關(guān)注，此中謝石方氏的肝膽結(jié)石片倍受同道注意。以黃連、吳茱萸、高良姜、香附、白術(shù)、枳實、牛膽浸膏組成的肝膽結(jié)合片治療肝膽結(jié)石171例較早報導中，總有效率達93％。全部消溶結(jié)石占39％，結(jié)石消溶1/2以上者占41％，結(jié)石部分消溶者占13％，肝內(nèi)膽管結(jié)石完全消溶者達88％。在之后的全國各地推廣應(yīng)用，協(xié)作觀察的病例已超過百萬例。
縱觀國內(nèi)中藥藥溶石的研究方法，臨床研究用中藥口肥或T型管灌注，通過觀察膽石的形態(tài)或膽汁中成份的變化以確定溶石的臨床效果和溶石的機理，實驗研究的方法則大抵分下述三種：（1）中藥溶石的體外，中藥與結(jié)石直接接觸，以觀察結(jié)石的形態(tài)、重量、硬度。（2）將人的結(jié)石植入動物的膽囊，再施以藥物，以觀察藥物對結(jié)石變化的影響。（3）用食餌誘發(fā)動物結(jié)石的生成，再把藥物混入食餌，以觀察結(jié)石的生成和變化。不過，一般實驗研究大多從體外直接溶石試驗入手，以圖藥物不經(jīng)肝臟代謝而和膽石直徑接觸，容易進行，便于人為控制，收效快。但裴德愷氏的觀察卻令人失望，大黃、芒硝、木香、枳實、枳殼、元胡、香附、川芎、紅花、桃仁、丹參、赤芍、牛膝、三棱、莪術(shù)、山甲、皂刺、肉鶯、肉蔻、靈仙等水煎劑均無直接溶石作用。由此可知，目前臨床報導的一些有效溶石方劑，多是通過改變膽汁成份，改善膽道內(nèi)環(huán)境以達溶石目的。
中藥溶石的研究起步雖較晚，但與已有百余年歷史的國外溶石療法研究相比較，進展不能說不快，成績不能說不大，給國內(nèi)溶石的研究奠定了充實的基礎(chǔ)，展示了美好的前景。但以不能不看到，目前有些研究，尚未能提出療效確切的定型方型；缺乏有效方便有用藥途徑，用藥時間較長等，仍是困擾中藥溶石研究的重要問題。
3 前景的展望
膽石癥溶石療法的研究已有百余年的歷史，盡管本世紀70年代以來西醫(yī)藥的溶石治療方法取得了一定的進展，但仍存在諸多不盡人意之處，諸如：（1）服藥時間長效果差。盡管服藥劑量與方法有不同的報道，但最早溶石時間要在6個月以上，服藥12個月以上的結(jié)石全溶率僅為20％～40％。（2）藥物副作用大，鵝去氧膽酸引起腹痛的發(fā)生率為30％～50％，引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高為30％，個別患者還有血糖升高、皮膚瘙癢等，盡管停藥后可以消除，但是會影響患者堅持治療的信心。（3）停藥復發(fā)率高，停藥1年復發(fā)率12.2％，3年復發(fā)率為29％。（4）藥物選擇性強，目前所用的膽酸類藥物只對膽固醇結(jié)石有效，對膽色素結(jié)石則無作用。目前臨床尚不能準確地分辨結(jié)石的性質(zhì)。（5）灌注溶石雖然溶石率高，但藥物毒性大，設(shè)備條件及設(shè)備條件要求高，不易于推廣使用。
中藥溶石的研究起步雖然較晚，但前述資料已經(jīng)表明所取得的成績卻是令人不可低估的。一些方劑溶石效果并不比鵝（熊）去氧膽酸差，藥物毒性、副作用卻遠比前者小，而且醫(yī)藥費用也比前者少的多。在一些肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)及灌注溶石皆難以施展其優(yōu)勢時，口服溶石劑，尤其服用中藥制劑溶石更為無法替代。從當前肝膽系結(jié)石治療現(xiàn)狀來看，中藥溶石療法的研究有其燦爛的前景，可以預(yù)測今后不遠的幾年內(nèi)將會迎來該領(lǐng)域令人鼓舞的時期。但是也應(yīng)注意到：以目前的研究狀況來看，困擾西藥溶石研究的一些因素，也同樣困擾著中藥溶石研究的進展。因此，要想使現(xiàn)狀有所突破，則應(yīng)從下述幾個方面做大量的工作。
3 1 研制更理想的溶石藥物。目前資料報告的一些中藥溶石劑均有一定的溶石作用，但普遍存在的問題是：作用緩慢，療程長，其主要原因是口服溶石劑，藥物難以與結(jié)石充分接觸，體內(nèi)藥物有效溶石濃度難以確定，而且大多數(shù)中藥溶石劑中單味中藥體外試驗尚未見有明顯溶石作用，而是通過改善溶石藥物，通過合理的組合，研制成更理想的溶石方劑，使之療效高，療程短，科技含量高，則是開發(fā)中藥溶石療法的關(guān)鍵所在。
在組合新的溶石方劑時，不要局限于單純中藥制劑，一些體外試驗有良好溶石作用的橘油、松節(jié)油、膽汁酸等亦可和中藥有機組合，對提高有效的血藥濃度，減緩副作用，提高療效，縮短療程會有一定的作用。
3 2 準確判斷結(jié)石性質(zhì)。不同組合的中藥溶石劑對不同性質(zhì)的結(jié)石效果有明顯差異。因此，準確判斷結(jié)石性質(zhì)，對提高中藥溶石的效果也同樣重要。除膽管殘留結(jié)石可根據(jù)術(shù)中取得的結(jié)石分析判斷外，膽囊內(nèi)及各級膽管中結(jié)石均缺乏分析方法。因此，膽石性質(zhì)判斷研究的突破，將會使中藥溶石的研制出現(xiàn)嶄新的局面。
膽汁成份的膽石形成的基礎(chǔ)，膽汁不同的構(gòu)成異常，也就成了膽石性質(zhì)相異的基本成因。若能詳盡地分析膽汁中膽固醇、鈣鹽結(jié)晶、膽固醇飽和度和成石指數(shù)、成核時間、膽紅素顆粒、膽紅素含量及類型，將有助于膽石的類型分辨，溶石劑的選擇和療效的檢測。這些檢查若能簡便易行，成份溶石前的常規(guī)檢查，勢必對溶石藥使用的準確性和療效的提高產(chǎn)生不可低估的影響。
3 3 改良用藥途徑。當前的中藥溶石用藥途徑無外乎口服和灌注。灌注法雖有能使藥石充分接觸，療效高的特點，但設(shè)備、技術(shù)條件要求均較高。不只現(xiàn)在，即使將來廣泛使用都有一定困難�？诜盟庪m簡便易行，但藥通過體內(nèi)代謝，起效血藥濃度不易掌握，起效時間晚，療程長，病人多不愿堅持用藥，也是導致治療失敗的原因之一。因此，改善劑型、改變用藥途徑則是發(fā)展中藥溶石的又一關(guān)鍵。除過改良灌注方法，加大中藥溶石效果好，透皮作用強的藥物制成中藥透皮劑，帖敷于膽囊相應(yīng)體表部位，或臍、或相關(guān)經(jīng)穴，使藥物通過“捷徑“直徑膽道系統(tǒng)而發(fā)揮溶石作用。既可避免口服經(jīng)消化道和肝臟對道過效應(yīng)的破壞，減輕胃腸道和肝臟的負擔，又無灌注療法的危險和痛苦，不能不是應(yīng)該努力探索的給藥途徑。
此外，在給藥的劑量、時間、方法諸方面也應(yīng)不斷探索，使之更加合理，有資料表明一日不同時限膽汁濃度不同，膽汁濃度低的晚間給藥，溶石效果會更好些。
綜上所述，膽石癥的中藥溶石療法前景是廣闊的，困擾其發(fā)展、尚待解決的問題也是不少的。但是，通過不斷努力，相信一定會有一個令人鼓舞的明天。
參考文獻
1 朱培庭 上海中醫(yī)藥雜志 1990；（5）：18
2 朱培庭 上海中醫(yī)藥雜志 1984；（1）：19
3 張祥德 中醫(yī)雜志，1998；29（3）：32
4 宋春甫 上海中醫(yī)藥雜志 1992；（2）：17
5 鄧學稼 中華消化雜志 1982：（2）：10
6 胡紹恒 北京中醫(yī)雜志 1987：（3）；42
7 謝石方 中國醫(yī)藥學報，1993；8（1）：19
8 裴德愷 中西醫(yī)結(jié)合雜志 1985：5（10）：591
（1999-11-08收稿）本文編輯：朱曉莉
刊于《醫(yī)藥實踐雜志》2000年第14卷第1期
